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婦女尿失禁的治療

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師
台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴

前言

    尿失禁是指尿液在不能自主的狀態漏出，這對個人衛生及社交都是個難堪的問題。滲漏的量可能是幾滴也可能是很大量，通常會隨年紀而增加。

以下介紹尿失禁的幾種類型

一、應力性尿失禁:

    最常見，約佔所有尿失禁的8成以上。其主要是因為骨盆結構上的缺陷，病人在用腹壓的情況下，例如在大笑、咳嗽、打噴嚏或抬重物時，膀胱頸往下及往後位移，使腹壓只作用於膀胱，無法傳導至膀胱頸及近端尿道來阻止尿液滲透，因而造成失禁；另有少數是屬於內生型的尿道閉鎖功能不良，多發生在接受過尿失禁矯正手術不成功後或曾接受過放射性治療而造成尿道纖維化的病患。治療以骨盆肌肉的訓練和外科手術為主。除非合併有膀胱不穩定，否則藥物治療並無明顯效果。提肛訓練對2-3成症狀輕微的病人有效，但需要三個月以上才有初步成果，且需持之以恆。骨盆底電極刺激可加強骨盆肌肉的收縮強度，但效果仍有限。

二、急迫性尿失禁（不穩定逼尿肌或膀胱過動症）:

   患者逼尿肌呈現不自主性的收縮，容易有頻尿、尿急、夜尿甚至尿失禁現象。主要是藥物治療、骨盆底電極刺激或二者兼施。由於病人常是間歇性的發作，藥物治癒後並無法斷根，應學習至少每隔二小時就先解尿，不要等尿急才上廁所。

三、混合型尿失禁:

   同時具備上述尿失禁的特性。治療須針對個別病因作處置。

四、滿溢性尿失禁:

因膀胱神經病變或長期憋尿而導致膀胱排空功能受損，膀胱變大且缺乏張力，造成滿溢性漏尿。治療為使用藥物、定時解尿、或自我導尿等。

 五、暫時性尿失禁:

   發生於尿路感染或精神異常者。針對病因治療就會痊癒。

六、其他種類的尿失禁:

   如腦血管病變，中風的病人長期臥床，也會導致機能性尿失禁。

診斷 :

   治療要根據原因及類型來決定。第一步是要正確的診斷，由病史和小便的記錄、身體和骨盆腔的檢查、餘尿測量、Q-Tip測驗 (測量尿道的移動程度及位置的變化)。較複雜的檢查包括『尿路動力學檢查』，可瞭解膀胱的容量、收縮能力、協調功能、尿流速、膀胱頸及尿道禁尿能力是否正常。如果有任何膀胱躁動與剌激性的現象，有時要輔以膀胱鏡的檢查。尿液檢查可得悉是否有尿路感染.

尿失禁的治療 :

  由於病因不同，各種尿失禁的治療也不一樣，一般有下列幾種治療方式:

• 保守療法: 補充女性荷爾蒙能改善萎縮退化，對更年期婦女的尿失禁有幫忙。藥物治療、骨盆腔運動或電刺激、膀胱訓練。避免刺激膀胱的食品，減輕體重，調整生活形態及解尿習慣。在尿道及膀胱頸周圍注射膠原體也是治療的一種方法，但相當昂貴且需一次以上的治療，在國內並不普遍。

• 微創性尿失禁手術治療:

• 只有『應力性尿失禁』可用手術治療，手術的目的在於矯正和穩定尿道的過度的移動和重建尿道括約肌的功能。文獻也記錄有超過200種的手術方式，但是大多數長期的效果並不理想。最近婦女泌尿專科醫師逐漸有一些共識，恥骨後陰道懸吊術( Burch 手術)是針對尿道過度移動，而尿道下的吊索(suburethral sling operation)是針對尿道括約肌閉鎖功能不良。 隨著腹腔鏡進步設備和技術的改進，目前針對應力性尿失禁的病人，我們可以使用腹腔鏡在完成過去須要剖腹的 Burch 和 suburethral sling 手術。另外也有新式的無張力性人工陰道懸吊帶（TVT）手術。

• 腹腔鏡手術治療尿失禁的優點

•  藉由腹腔鏡的設備，醫生可正確的撥離組織，準確的縫合，此微創性的手術可避免腹部大傷口，可減少出血、器官的破壞、術後疼痛及住院時間。目前個人的經驗，90%病人可在術後24小時之內回家 (傳統手術平均約3 - 5 天)。長期的結果也都和傳統手術的結果相當。

• 可同時處理骨盆腔鬆弛 :所謂骨盆鬆弛，簡單說就是骨盆底老化逐漸失去支撐的力量。骨盆底是由一群肌肉、韌帶、及筋膜所組成，它支持著尿道、膀胱、子宮、及直腸等重要器官。婦女尿失禁患者常合併有骨盆鬆弛現象，因此除尿失禁外，還常為下腹痛、排便困難、及泌尿生殖道脫垂所苦，所以尿失禁與骨盆鬆弛必須同時治療才能解除身體的不適及恢復正常的生理機能。而在進行腹腔鏡手術時，也可同時做子宮懸吊、陰道側壁脫垂的修補，並可經陰道修補膀胱脫垂、直腸脫垂或同時作陰道整型，都不需要大傷口。

• 腹腔鏡Burch 手術:

  • 第一個報告恥骨後膀胱頸懸吊術(MMK)用以治療尿失禁的是在 1949年Marshall、Marchetti and Krantz博士。在 1961年Burch改進MMK，並提出了一些理論上的修正，證明尿失禁是由尿道的過度移動所引起了。這個技術也奠定Burch醫生的地位。過去此種手術必須藉由開腹進行，而今已可利用腹腔鏡經由3-4 個0.5 公分的小傷口來完成。

• 腹腔鏡尿道下吊索(sling)手術:

  • 尿道下吊索手術主要是治療因『尿道括約肌閉鎖功能不良』所引起的尿失禁。在這種情況下，尿道無法適時閉鎖而產生漏尿。而Burch 手術是對此種尿失禁效果便不好，而『尿道下吊索手術』的效果超過 90%。目前我們可利用腹腔鏡來完成。將吊索置放在尿道下緣，並將吊索兩端縫合在靭帶上。傳統方式是醫生單憑感覺、觸覺導引吊索，而利用腹腔鏡便可清楚看見吊索放置的位置而非盲目的，不僅位置精準，也能完全止血 。

• 無張力性人工陰道懸吊帶（TVT）手術:

  • 1996年瑞典 Ulmsten醫師所發明的，幾年之間風靡全世界，尤其是歐洲，幾乎取代了所有其他的手術。它對混合型(尿道過度移動、尿道內括約肌功能不良)的尿失禁效果很好，而且術後的尿急感、解尿困難也很少。有別於傳統的手術方法，它主要是將人工吊帶置於尿道中段，來支撐恥骨尿道韌帶，不會遭受破壞近端尿道及膀胱頸旁的組織。在1998年FDA正式通過之後，它是一項簡單、省時、可用局部麻醉且又有效的手術方式，惟無法同時處理較複雜的骨盆鬆弛，同時材料費須自負。

• 以上微創性手術都已取代過去的大傷口手術，給予患者更佳的醫療品質。而在治療方式的選擇必須與醫師配合，有正確的診斷才能有正確的治療。
  
  　

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