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| ■ 秘密花園 / 婦產科醫學常識 / 產科
產前遺傳篩檢單:【外籍人士】
在現在這多元化的社會裡,異國婚姻是蠻常見的，而這裡要提供的是一產前遺傳篩檢單來評估未來的子代裡是不是有可能罹患遺傳方面的疾病而必須加以注意的。通常有些族群遺傳疾病是不會在第1或2代產生，但是如果有帶原的話，可能在住後的數代出現，而本張篩檢單可以讓您做個參考。
姓名：
日期：
1. 寶寶出生時，您的年齡是否滿或大於35歲？
□是□否
特殊族群 常見的遺傳疾病
夫妻其中一人是否為非洲裔後代？
□是 □否
如果是，您們其中一人是否作過鐮型（sickle-cell trait）？
□是 □否
夫妻其中一人是否為東歐或猶太裔或其後代？
□是 □否
如果是，您們其中一人是否作過Tay-Sacks泰薩氏病disease？
□是 □否
夫妻其中一人或其近親為義大利、希臘或地中海鄰近國家的人？
□是 □否
如果是，夫妻其中一人是否作過乙型地中海貧血篩檢（β-thalassemia）？
□是 □否
夫妻其中一人或其近親是否來自菲律賓或東南亞裔
□是 □否
如果是，夫妻其中一人是否作過甲型地中海貧血（海洋性貧血）篩檢？ □是 □否
家族遺傳病史，個人病史
夫妻其中一人或雙方家族成員中是否有過下列疾患？
□是 □否
夫妻其中一人是否有（Birth defect）先天缺陷？
□是 □否
如是，請描述
是否曾有死胎或新生兒有（Birth defect）先天缺陷？
□是 □否
是否有3次以上早期（懷孕12週以內）流產的經驗？
□是 □否
夫妻雙方家族成員中是否有智能不足者？
□是 □否
除了補充鐵劑及孕期維他命以外，是否在孕期中仍使用/曾使用藥物？
□是 □否
請列表
是否在孕期中使用recreational drug（如：cocaine古柯鹼、酒精、鎮定劑……）？
□是 □否 是否有令您擔心造成胎兒異常的理由/原因？
□是 □否
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