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■ 秘密花園 / 婦產科醫學常識 / 產科

子宮外孕

作者:王伊蕾

前言

    子宮外孕,顧名思義,就是胚胎著床發育的地方不是在正常的子宮內,而是在子宮以外的地方,例如輸卵管.卵巢.腹腔等等; 這種胚胎除了因為發育的位置不對,所以無法健康成長外,同時會引起母體的病變及傷害,需要當作疾病積極加以處理。

■ 發病機率 

   根據統計,子宮外孕的機率佔所有懷孕的百分之一左右,而其中百分之95子宮外孕的位置都在輸卵管。以下這幾個原因會增加子宮外孕的機會: 

  1. 輸卵管手術: 結紮或輸卵管重建或整形,21倍. 
  2. 子宮及輸卵管的感染: 尤其是淋病菌或披衣菌這類會破壞輸卵管健全的病菌感染,3倍.
  3. 人工生殖技術: 例如人工受孕,試管嬰兒,禮物嬰兒等等,可增加3倍,一般認為跟不孕婦女本身輸卵管有缺陷有關. 
  4. 預防胚胎在子宮內著床的避孕方式: 例如結紮.子宮內避孕器以及黃體素為主的避孕藥,這些避孕方式是預防受精卵在子宮內著床為主要的避孕途徑,但是受精卵很可能轉而在子宮其他外面地方著床而增加子宮外孕的機會約為一般之9倍。 

■ 流行病學 

   根據統計,子宮外孕的機率有逐年上升的情況,而子宮外孕所造成的死亡約佔所有懷孕相關死亡的十分之一,但近年來因各種醫療技術的進步,可以早期診斷子宮外孕早期處理,所以子宮外孕的機率雖然上升,但是死亡率卻逐年下降。 值得注意的一點是: 雖然子宮外孕的死亡率逐年下降,但青少女(15~19歲)女性的子宮外孕死亡率比例上卻較高,大部分是因青少女對於意外懷孕大多沒有提早發現(以為自己只是亂經),或者是發現後還一昧隱瞞(怕被責罵或逃避事實),而比較容易延誤子宮外孕的診斷,造成無法彌補的遺憾。 

■ 子宮外孕的位置 

  1. 輸卵管:又分為輸卵管間質部,峽部.壺部.繖部,其中以壺部為最常見。 
  2. 卵巢。 
  3. 腹腔。 
  4. 子宮頸。 
  5. 其他:例如脾臟.肝臟.橫隔膜等都曾有病歷報導,但實在非常之罕見。 

■ 子宮外孕的發展結果 

  1. 輸卵管流產:大多發生在壺部或繖部的地方,因胚囊長大後就自行從輸卵管中剝落至腹腔,可能會有少量的出血或腹痛,而剝落之胚胎組織則經由腹腔吸收,病人有可能只有輕微的出血.腹痛而不自知。 
  2. 輸卵管破裂:可能會造成嚴重疼痛.內出血.休克等現象,需要緊急手術止血並且切除被子宮外孕所破壞的組織。 
  3. 腹腔懷孕:剝落的胚胎組織,若胎盤功能完整,有些許可能轉而附著在其他腹腔的位置(例如網膜),而繼續發展成為腹腔內懷孕。 
  4. 合併子宮內與子宮外懷孕: 也就是同時子宮腔內有一個正常的懷孕,在輸卵管或其他部位也有一個懷孕,這種狀況在自然受孕產生的機會約為3萬分之1,但近來由於人工生殖技術的進步可上升到千分之1左右,所以若流產後持續有懷孕現象產生,或懷孕期間有不正常的卵巢腫塊或內出血,都應懷疑是否有合併子宮內與子宮外孕的可能。 

■ 子宮外孕的症狀 

  1. 腹部疼痛。 
  2. 不正常出血:約有4分之1的子宮外孕病人仍有少量出血,許多婦女將它誤以為是正常的月經而耽誤了診斷的時機,所以若是經量不大或者月經的狀況與以前不同,若有懷孕可能都應自行或配合醫師驗孕,以排除懷孕或子宮外孕的可能。 
  3. 骨盆腔壓痛:若是子宮外孕尚未破裂內出血,可能不會有類似的現象,但需與骨盆腔發炎做鑑別診斷。 
  4. 子宮變化:由於子宮外孕仍會分泌荷爾蒙,所以有可能使得子宮會有早期像正常懷孕一樣的輕微膨大的情形。 
  5. 血壓降低及心跳變快:這種狀況一般是到了有子宮外孕破裂內出血及休克現象產生才有可能出現。 
  6. 體溫: 內出血可能造成體溫正常或偏低,這點可與會造成高燒的輸卵管發炎做鑑別診斷。 
  7. 骨盆腔腫塊:可以內診或超音波檢查出子宮外有不正常的膨大或腫塊。 

■ 子宮外孕的診斷 

  1. 超音波:以下若是有這些狀況,應懷疑是否有子宮外孕的可能 
  • 懷孕6週(即排卵受孕後4週)仍無法從腹部或陰道的超音波看到子宮內的妊娠囊。 
  • 血液中人類絨毛激素(β-hCG)超過1500mIU/mL,仍無法從陰道超音波看到胚囊。 
  • 可在子宮外部看到有妊娠囊或胚胎。
  • l驗孕呈現陽性反應,但無法在子宮內找到妊娠囊並合併有子宮外液體的堆積,也就是有內出血的現象。 
  1. 序列性的血液人類絨毛激素(β-hCG)檢測:一般說來,若是正常懷孕人類血液中的β-hCG每隔2天會呈倍數增長,若是隔2天抽血的結果β-hCG 的成長少於66%,就應懷疑有子宮外孕的可能。 
  2. 後穹窿穿刺(culdocentesis): 子宮外孕若是有破裂,在子宮後面的子宮-直腸陷窩中可能會有積血產生,所以經由陰道內診的後穹窿穿刺,可吸出黑色不凝結的血液而確定內出血診斷。 
  3. 子宮擴刮術(D/C): 若病人驗孕呈陽性,合併持續性出血,超音波又找不到胚囊,可以子宮擴刮術清除子宮內組織化驗,若在子宮內可找到殘餘絨毛或胚胎組織,就代表這是早期流產而排除子宮外孕的可能。 
  4. 腹腔鏡: 可直接檢查輸卵管與其他腹腔器官的狀況,若確定是子宮外孕還可以順便手術治療。適用於情況穩定,其他檢查都明顯懷疑是子宮外孕的病人。 
  5. 剖腹探查: 直接開刀,適用於檢查都明顯懷疑是子宮外孕,且合併內出血,情況緊急或不穩定的病人。 

■ 子宮外孕的治療 

  1. 手術:手術方式分為保守性與根除性治療,保守性的治療是單以切除子宮外孕的胚胎組織為主,儘量保留輸卵管的完整與暢通,例如輸卵管切開手術或者是輸卵管造口手術,根除性的手術則是切除子宮外孕的那一側的輸卵管。保守性手術的好處是對輸卵管傷害較小,以儘量保留病人的生殖能力,但是缺點則是有可能仍有殘留的胚胎組織在輸卵管裡面(約10%)必須要再次手術清理,同時保留下來那一側的輸卵管再次產生子宮外孕的機會也較高,根除性輸卵管切除手術的好壞處則與保守性相反。 
  2. 藥物治療(Methotrexate,MTX):這是一種用在癌症與化學治療的藥物,它可有效的殺死絨毛細胞,所以可摧毀子宮外孕的胚胎組織。一般適用MTX治療的適應症包括:子宮外孕懷孕週數小於6週.輸卵管妊娠小於3.5公分,及血液中的β-hCG濃度小於15000mIU,在治療期間病人將被肌肉注射MTX並且每隔2~3天以抽血檢驗血液中HCG的濃度,若是有持續下降可繼續觀察,若是下降不大則需繼續注射,但其中仍有5%的病人事後仍需接受手術切除沒有完全萎縮的子宮外孕胚胎組織。 

■ 預後 

   子宮外孕後,依據國外統計,再次子宮外孕的機會增加7-13倍,子宮內懷孕(正常懷孕)機率為50-80%,再發生子宮外孕機率為10-25%, 剩下的病人則會不孕. 

■ 結語 

   對醫師來說,子宮外孕的診斷在早期有時相當困難,若是太過謹慎,有時怕會與早期妊娠流產或骨盆腔炎混淆,而帶給病人不必要的驚慌或讓病人接受額外的檢查或手術;但若太過輕忽,又怕無法早期發現而耽誤良好的治療契機,甚或影響到病人的健康。但只要有所警覺,大多數的子宮外孕都可在危及病人生命以前被診斷出來並加以治療。所以所有早期懷孕的病人,不論是否打算生下來,都應配合醫師接受檢驗與超音波檢查,以排除子宮外孕可能,維護自身健康。

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