產科
婦科
不孕相關
其他

■ 秘密花園 / 婦產科醫學常識 / 其他

基因診斷與基因歧視（區別）

柯滄銘婦產科   ---  柯滄銘 教授

1. 體染色體隱性，如海洋性貧血，腎上腺增生症
2. 體染色體顯性，如成人多囊性腎臟病、漢亭頓舞蹈症
3. X染色體隱性，如裘馨式（杜氏）肌肉萎縮症、血友病和蠶豆症（G6PD缺乏症）
4. X染色體顯性。 

    雖然人類基因體的初稿已經完成，很多基因已被定位（mapped），但我們對於基因疾病的了解事實上還是非常有限。例如造成海洋性貧血的兩大基因群早在22年前就已經被定序出來，這些血紅蛋白基因的構造並不複雜，研究也比較容易，迄2001年已有數萬篇有關文獻報導，即使如此，仍有一些個案的突變型迄今未知，在基因治療方面也沒有真正有效的進展。對於如此常見而構造簡單的基因（每個血紅蛋白基因只由1500個核甘酸組成，而血友病的基因長達186000核甘酸，裘馨氏肌萎症的基因更長達為27000000核甘酸）目前的進展也僅如此，就不要在近期內對絕大多數其他構造和表現遠為複雜基因抱持太高的期待。 

   人類基因體計劃的完成固然是醫學史上的一大盛事，但對於基因疾病的深入研究和基因治療而言，其實只是踏出一小步而已，前程其實仍然相當遙遠。解析了32億個核甘酸的序列，好比只購買了一套46冊的百科全書，但還沒有開始翻閱。這個世紀，科學家必須花費很多的心力，才能了解並融會貫通書上每個字句章節所代表的意義。從人類20幾年來研究血紅蛋白基因群的經驗顯示，詳細了解基因體序列所代表的意義會是一件相當困難的事情。 

     利用基因研究所獲致的知識運用於醫學上最成功的例子之一就是對於胎兒疾病的產前診斷，其中尤其以對海洋性貧血的診斷最具實際的成果。海洋性貧血是體染色體隱性遺傳疾病，會影響到血紅蛋白的合成，如果缺少血紅蛋白，會影響到血紅素及血液攜帶氧氣的能力。此症是最常見的疾病之一，全世界有3億人，台灣亦有140萬人為某一種海洋性貧血的帶因者，堪稱罕見疾病中較常見者。海洋性貧血分為甲型和乙型，夫妻如果皆為同型的帶因者，則胎兒有1/4的機率會罹患重型貧血。重型甲型海洋性貧血的胎兒因為在胎兒時期即沒有正常的胎兒血紅素，所以會出現胎兒水腫，出生後就會死亡，而母親也會在懷孕末期出現種種的合併症，診斷胎兒是否有正常的α血紅蛋白基因，可保障母子的健康。重型乙型海洋性貧血的小孩在出生6個月大以後需要骨髓移植或終生輸血，即每隔2-3週輸血一次，另外也需要每週5-6天、每天6-8小時的排鐵治療。因此其生活品質會受到相當多的影響。目前國內的大多數海洋性貧血的基因型都可以藉助DNA分析得到確認。 

    有鑑於國內海洋性貧血的帶因率不低，衛生署在10年前左右即推動孕婦海洋性貧血篩檢系統：孕婦於產前檢查時要接受CBC檢測，如果MCV偏低（紅血球體積較小）或MCH不足（每個紅血球內含的血紅素較低）則應該儘早檢查先生的CBC，如果兩人的MCV和MCH皆偏低，則應該接受確認診斷。假如夫妻兩人確定皆為同型的帶因者，則醫師會建議孕婦接受胎兒的DNA檢查。由於國人的配合度越來越高，每年生下重型海洋性貧血的胎兒已大幅度降低（以乙型為例，20年前每年有近40位患者出生，最近這幾年來只有不到4位新的患兒出現）。 

    大規模篩檢海洋性貧血固然減少了重型小孩的出生，但連帶地也產生了一些新的問題。例如有些人被發現為帶因者之後，即把原本的多種身體不適怪罪於帶有海洋性貧血的基因，少數人可能還出現夫妻間感情方面的問題。事實上沒有一個人的所有基因皆完美無缺，海洋性貧血只不過是一種相對容易檢查出來的基因問題而已，非海洋性貧血的帶因者可能攜帶有其他更嚴重的基因缺陷，只是目前沒有辦法（很多情況也沒有必要）檢查出來。事實上海洋性貧血的帶因者不會有任何的症狀，其體力、智力和壽命都不會受到影響，很多海洋性貧血的帶因者甚至於不會出現「貧血」。 

     目前國內能產前診斷的單一基因疾病大約有20種，除了最常見的海洋性貧血之外，裘馨氏肉萎縮症和血友病都是相對常見的X染色體隱性單一基因疾病，前者在男嬰的發生率為1/3000，後者為1/10000。由於這2個基因都非常龐大，而且不同家族之間的突變型也往往不同，所以目前在此二疾病的胎兒診斷，較常利用基因上面的DNA特徵，以追蹤有缺陷的基因在家族裡面如何遺傳，據此也可完成產前診斷。 

    X染色體隱性遺傳的基因疾病通常代表母親為帶因者（但有一些為突變導致的，母親並非帶因者）。一旦知道這些事實，媽媽在心理方面的衝擊通常會比海洋性貧血等體染色體隱性遺傳的帶因者的衝擊更大，原因是海洋性貧血必須夫妻同為帶因者才有可能對胎兒產生影響，但X串聯疾病只要母親一方為帶因者就有可能生下患童，所以家人在得知這些事實之後，較易在夫妻或婆媳關係方面出現問題。一些孕婦會背著先生或公婆來作檢查，孕婦的姐妹也可能因此而不敢結婚生子，顯見揭曉基因疾病對很多人而言有很大的衝擊。 基因檢查可以幫助醫師診斷疾病，個人如果早知道自己有某些基因缺陷，或許可以經由生活或飲食方面的改變，可延緩或防止疾病的發作。但不可諱言的是基因檢查確實也會造成不少的問題，例如自卑感、厭世、男女朋友分手、夫妻反目甚或離婚、無法得到醫療人壽保險或工作機會，或者要付出較多的保險費等。上述因為揭露基因檢查而導致保險或就業方面的問題，確實有少部份的事實存在。但基於下述理由，目前絕大多數的保險公司並沒有要求被保人作基因檢查： 

1. 能作檢查的基因疾病種類很少 
2. 高額的檢查費用 
3. 檢查結果的可信度和預測價值尚不很清楚。 

    事實上，為評估風險，保險公司也可以從家族史或個人病史得到不少有關的遺傳資訊，基因檢查的重要性尚不大。在就業方面，由於基因檢查而引發所謂歧視的最早例子發生於1970年代的美國，有些公司要求員工作鐮刀型貧血症的篩檢。近年來美國共有200多例因基因檢查導致所謂的”歧視”現象，其中大部份的案件都跟罕見疾病相關。1996年有數位學者發表所謂”基因歧視”可能發生的問題：Golin探討成人多囊性腎臟病，發現1/3的人曾經被保險公司拒絕納保，或不敢換工作以免失去原來的健康保險，87%的人擔心無法加入健康保險。Lapham等人研究脆弱X染色體症（一種最常出現遺傳性智障的疾病）發現66%的家庭擔心失去健康保險或失去工作機會。 

    基因歧視或基因區別固然是有了基因檢查之後可能衍生的問題，但環顧我們目前的社會，種種的選擇或區別到處可見，例如以考試來決定錄取的學校，以年紀、體力、性別來決定能否任職等等不勝枚舉。基因檢查必然會對職場產生一些衝擊，如同我們現在也限制有色盲者不能從事臨床醫療一樣；保險公司為了永續經營，可能也需要對某些高危險群的個案在保費上有所調整，如同銀行對放款對象也會有相當程度的信用調查以決定是否放款和利率之高低。任何醫療檢查，包括基因檢測，都會產生正負方面的效應，我們相信以人類的智慧和不斷的討論，因基因檢查衍生的問題應該可以控制在合情合理的範圍內。